診療記録等の開示をご希望の方へ

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診療記録等の開示をご希望の方へ

当院では患者様が自分の病気について知る権利、検査や治療について自ら選択し決定する権利を保障し、患者様・ご家族と医療従事者が診療情報を共有することによって治療効果や信頼関係の向上を高めることを目的とし、診療記録等の開示を実施しています。その際、プライバシー保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで提供します。

開示申請の対象となる方

① 患者本人

② 代理人

(ア)法定代理人(患者本人より書面によって代理権を与えられた者)

(イ)患者本人から委任された2親等(本人を中心に親、兄弟姉妹、祖父母、子供、孫)、親権者、配偶者、患者を主に介護している親族

(ウ)患者本人の意思表示が不可能な場合、患者本人が15歳未満の場合は主な介護者(親、子、配偶者、後見人)である家族の請求を認める。
  (ア)と(イ)については委任状が必要。

③ 患者が死亡している場合

死亡した患者の相続人・遺産管理人・その他法令で定めにより患者の死亡に関し法律上の 利害関係を有すると認められる者は開示の対象とする。ただし、患者本人が生前、反対の意志を表明しその旨が明記されている者は除く。

申請方法

1. 総合受付窓口に来院して申請(月~金:9時~17時)
2. 来院が困難な場合は郵送してお受けしますが、事前に申請者よりお電話にてご連絡ください。(代表:0944-51-3311)

申請者に応じて身分証明書等の書類を確認させていただきますので、ご用意いただきますようお願いいたします。

申請者身分証明書
本人 公的な身分証明書(運転免許証、保険証)
②ア 法定代理人 1.委任状、
2.申請者の身分証明書
②イ 患者本人から委任された2親等 1.委任状、
2.申請者の身分証明書、
3.続柄を証明する戸籍謄本、
4.住民票の写し
②ウ 患者本人の意思表示が不可能な場合、
患者本人が15歳未満の場合は主な介護者(親、子、配偶者、後見人)である家族
1.申請者の身分証明書、
2.患者さんとの関係がわかる公的な書類
死亡した患者の相続人・遺産管理人・その他法令で定めにより患者の死亡に関し法律上の利害関係を有すると認められる者 1.申請者の身分証明書、
2.続柄を証明する除籍謄本
④その他 弁護士、保険会社 1.申請者の身分証明書、
2.委任状か同意書、
3.患者様本人の身分証明書

開示料金

診療記録の複写 1枚10円+消費税
画像CD-R    1枚1000円+消費税

対象期間や画像の枚数によって請求金額が変動いたします。

開示までの期間

開示申請書を受理した日から1~2週間程度要します。

お渡しについて

開示の準備ができましたら、申請書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。 ご来院いただき料金をお支払いの上、書類をご査収くださいますようお願い申し上げます。受け取りが困難な場合は郵送にて対応させていただきますが別途郵送料(レターパック代)を頂きますのでご了承ください。なお、郵送ご希望の場合は開示料金のお振込み確認後に送付いたします。

ご不明な点がありましたら、米の山病院 診療録管理担当(代表0944-51-3311:内線4400)までご連絡ください。

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